Жевательные коэффициенты по агапову. Статические методы определения жевательной
Статические методы определения жевательной эффективности используются при непосредственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.
В таблице Н.И.Агапова за единицу функциональной эффективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 4).
В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноимённых зубов. В таблице 4 (по Н.И.Агапову) не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.
Таблица коэффициентов зубов по Н.И.Агапову
|
Зубы верхней и нижней челюстей |
Сумма в единицах |
|||||||
|
Коэффициенты (в единицах) |
||||||||
И.М.Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в ко¬торой коэффициенты основаны на учёте анатомо-физиологических данных: площади ок-клюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принима¬ются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трёхбугро-вые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырёхбугровые) - в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 5). Потеря одного зуба влечёт за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учётом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить по¬правку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по¬движности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с ос¬трыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учёта ре¬зервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис¬лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе - для зу-бов верхней челюсти, в знаменателе - для зубов нижней челюсти. Примером могут слу¬жить две следующие зубные формулы:
80004321
87654321
12300078
12345678
80004321
00004321
12300078
12300078
При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются ре¬зервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.
При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для каждой че¬люсти в отдельности может быть выражена как 26/30%. Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.
Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К.Курляндский предложил ещё более детализированную схему оценки жевательной эффективности, кото¬рая получила название одонтопародонтограммы. Пародонтограмма представляет собой схе¬му-чертёж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологи-ческих исследований и гнатодинамометрии, заносятся в специальную схему-чертёж.
ИСХОДНЫЕ ДЕФИНИЦИИ
Ортопедическое лечение пациента подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов, но и реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.
Под артикуляцией понимают все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие во время её естественных перемещений.
Основными вариантами положений нижней челюсти, имеющими определяющее значение в клинике ортопедической стоматологии называют следующие:
А) функционального покоя;
б) функциональных окклюзий;
в) центрального соотношения или центральной окклюзии.
г) эксцентрических окклюзий, эксцентрических соотношений.
Положением функционального покоя нижней челюсти является то положение, которое она занимает, в том случае, когда мышцы, её поднимающие и опускающие, находятся в состоянии функционального покоя.
Функциональный покой - специфическое для жевательных мышц, состояние функционально-тонического равновесия мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, возникающее после завершения жевания - глотания, разговора.
В состояние функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после завершения разговора: счета вслух.
Этот прием используют стоматологи для определения во-первых, состояния, во-вторых, высоты функционального покоя нижней челюсти.
Высотой функционального покоя называют расстояние между двумя точками, нанесенными выше и ниже ротовой щели пациента в положении функционального покоя нижней челюсти.
Под окклюзией подразумевают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей - вариант артикуляции.
Функциональными окклюзиями называют положения смыкания зубов при выполнении функций откусывания, жевания и глотания.
Центральным соотношением - называют положение нижней челюсти, которое соответствует центральной окклюзии при условии наличия достаточного количества и соответствующего расположения зубов - антагонистов.
Если дефекты зубных рядов расположены так, что нет ни одной пары антагонистов, то есть при 3-й группе, или при полной адентии, при 4-й группе дефектов зубных рядов по Бетельману, более корректно говорить не о центральной окклюзии, а о центральном соотношении.
Высотой центрального соотношения или центральной окклюзии называют расстояние между альвеолярными отростками или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели, в положении центрального соотношения нижней челюсти.
Центральной окклюзией - называют такое смыкание зубов, при котором отмечается максимальная площадь контактов между зубами- антагонистами. В этом положении отмечается максимальное и равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Суставные головки височно-нижнечелюстных суставов находятся у оснований скатов суставных бугорков в так называемых окклюзионных точках.
Исходя из упомянутого определения понятия центральной оклюзии Е.И.Гаврилова и выделяют: <зубные>, <мышечные> и <суставные> признаки центральной окклюзии.
Положение центрального соотношения челюстей у пациента в клинике определяют для того, чтобы его воспроизвести между гипсовыми моделями протезных лож и зафиксировать положение в артикуляторе.
Эксцентрическими окклюзиями называют все виды окклюзий кроме центральной.
Эксцентрическими соотношениями нижней челюсти - все положения нижней челюсти кроме центрального и функционального покоя.
Прикусом называют - тип пространственного расположения зубных рядов в центральной окклюзии.
Одним из важнейших клинических этапов ортопедического лечения пациента является определение положения центральной окклюзии (ЦО) нижней челюсти пациента.
В зависимости от сложности определения положения ЦО
А.И. Бетельман выделил их четыре варианта:
При первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей находятся три и больше пар зубов- антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем, а две другие, в боковых участках, из параметров положения ЦО, как правило, определяют лишь высоту. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе, сопоставляют в положении ЦО по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов-антагонистовили или при помощи окклюзионных оттисков;
Начиная со второго варианта сложности определения положения ЦО, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве¬олярных отростках верхних и нижних челюстей, необходимо предварительно на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять положение ЦО на клиническом этапе.
И лишь затем, с помощью прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в положении центральной окклюзии (центральном соотношении);
Наиболее сложным вариантом определения положения ЦС челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.
При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефектов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения положения ЦС необходимо во всех случаях, всегда изготавливать прикусные шаблоны (ПШ).
ПШ состоит из базиса, который может быть изготовлен из базисного воска или пластмассы и валика, который приготавливают из базисного воска или смеси воска с карборундом.
Требования к ПШ следующие:
Базис ПШ должен плотно прилегать к рабочей поверхности модели протезного ложа;
Край базиса ПШ - не должен иметь острых краев и располагаться в соответствии границами протезного ложа;
Если базис ПШ изготовлен из воска, то для верхней челюсти он должен быть выполнен из одной, а для нижней челюсти из двух пластинок базисного воска
Базисы ПШ изготовлены из воска, то они должены быть армированы проволокой с оральной поверхности;
- валик ПШ необходимо изготавливать монолитным из расплавленного воска;
Валик ПШ следует надежно соединяться с базисом при помощи кипящего воска;
Средина дуги валика ПШ должна совпадать с вершиной альвеолярного отростка модели кроме переднегого сегмента верхней челюсти. В этом участке валик ПШ должен располагаться на 1/3 части кпереди от середины альвеолярного отростка;
Высота валика ПШ в переднем сегменте должна составлять 1,5—2,0 см, в боковых — 0,8—1,0 см;
Валик верхнего ПШ в дистальных сегментах должен быть скошен под углом 45° по отношению к его окклюзионной поверхности.
Логическая последовательность клинических этапов определения положения центрального соотношения челюстей при 3-м и 4-м варианте расположения дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману состоит в следующем:
В самом начале определяют высоту положения ЦС;
Последовательность этапов определения положения ЦС челюстей:
Усаживают пациента в стоматологическое кресло в удобном положении.
Наносят фломастером или ручкой две точки выше и ниже ротовой щели пациента: одну на кончике носа - вторую на выступающей части подбородка.
Приводят мышцы поднимающие и опускающие нижнюю челюсть в состояние функционального равновесия. Для этого вовлекают пациента в непродолжительный разговор или просят его посчитать вслух и после этого предлагают сомкнуть губы без напряжения.
Измеряют расстояние между этими точками и таким образом определяют высоту функционального покоя нижней челюсти. Затем уменьшают эту высоту на 2,0 мм, таким образом получают высоту ЦС.
Моделируют вестибулярную поверхность валика верхнего ПШ;
Определяют расположение уровня протетической поверхности валика верхнего ПШ;
Моделируют протетическую поверхность валика верхнего ПШ;
Контролируют расположение протетической поверхности при помощи двух шпателей, или линейки Сапожникова, или аппарата Ларина, или аппарата Змиева;
Получают отпечаток протетической поверхности валика верхнего прикусного шаблона на валике нижнего ПШ;
Корректируют высоту валика нижнего ПШ под контролем высоты положения ЦС;
Моделируют вестибулярную поверхность валика нижнего ПШ;
Определяют и фиксируют положение ЦС челюстей при помощи
ПШ;
Определяют и чертят на вестибулярных поверхностях валиков ПШ линий: косметического центра лица, улыбки, клыков;
Подбирают материал, цвет, фасон зубов для съемных пластиночных протезов или цвет облицовки несъемной конструкции.
Прежде чем приступить к изучению вопроса о методах измерения жевательной эффективности , необходимо разобраться в четырех понятиях, которые часто смешивают: жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление и жевательная мощность. Жевательной силой называется в физиологии сила, которая может быть развита всей жевательной мускулатурой, поднимающей нижнюю челюсть. Она равна, согласно данным Вебера, в среднем 390-400 кг [физиологический поперечник всех трех пар мышц поднимателей нижней челюсти равен 39 см 2 (m. temporalis = 8 см 2 , m. masseter = 7,5 см 2 , m. pterygoideus medialis = 4 см2, а 1 см2 площади физиологического поперечника мышцы может развить силу в 10 кг; следовательно, все подниматели могут развить силу в 390-400 кг).
Стоматологов, однако, интересует не абсолютная, не потенциальная сила, которая может быть развита жевательной мускулатурой, а та сила, которую развивают жевательные мышцы во время выполнения функции жевания. Жевательная ценность зубочелюстной системы не может быть измерена в килограммах. Она может быть определена в сравнительных величинах по степени измельчения пищи. Степень измельчения, до которой пища доводится зубочелюстной системой, во время выполнения ею функции жевания, называется жевательной эффективностью. С. Е. Гельман применяет вместо термина «жевательная эффективность» термин «жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммометрах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных - по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому результат работы жевательного аппарата в единицу времени в процентах не может быть назван жевательной мощностью; правильнее его будет назвать жевательной эффективностью. Жевательная эффективность измеряется в процентах по сравнению с интактной зубочелюстной системой, жевательная эффективность которой принимается за 100%.
В стоматологии (по предложению проф. С. Е. Гельмана) применяется термин «жевательное давление». Жевательным давлением С. Е. Гельман называет ту часть жевательной силы, которая может быть реализована только на одном каком-либо участке зубочелюстной системы. Жевательное давление измеряется в килограммах при помощи гнатодинамометра.
Гнатодинамометрия
Измерением жевательной силы занимались еще в XVII веке. В 1679 г. Борелли писал о следующем способе измерения жевательной силы. Он клал на нижний моляр веревку, завязывая ее концы, и подвешивал к ней гири, преодолевая таким образом сопротивление жевательной мускулатуры. Вес гирь, оттягивающих нижнюю челюсть вниз, равнялся 180-200 кг. Такой способ измерения жевательной силы весьма несовершенный, так как при этом не учитывалось, что в удержании груза принимали участие не только жевательная, но и шейная мускулатура. Блек, М. С. Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр (рис. 47). Этот аппарат обычно напоминает роторасширитель: он снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина отодвигает стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубных рядов; стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. В последнее время разработан электронный гнатодинамометр (рис. 48).
Гнатодинамометрия имеет тот недостаток, что она производит измерения только вертикально го давления, а не горизонтального, при помощи которого человек раздавливает и размалывает пищу. Кроме того, аппарат не дает точных результатов измерения, так как пружина быстро портится. Некоторые сторонники гнатодинамометрии установили путем многочисленных измерений средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти (табл. 4).
Однако эти числа точно так же, как и другие, получаемые при гнатометрии, не могут быть использованы как типичные показатели, так как величина жевательного давления, выраженная в килограммах, зависит от психосоматического состояния больного во время испытания, а это состояние различно у разных лиц и даже у одних и тех же лиц в разное время. Кроме того, гнатодинамометрия имеет еще и другие недостатки. Следовательно, приведенные величины не постоянные, а переменные, чем и объясняется резкое расхождение результатов измерения жевательного давления по данным разных авторов.
Статические методы определения жевательной эффективности по Н.И. Агапову и И.М. Оксману
В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба - величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.
Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (табл. 5).
Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (табл. 6).
Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример-зубная формула:
Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов. И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (табл. 7).
И. М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени - как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.
По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист). Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе - цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.
Пародонтограмма ао В.Ю. Курляндскому
В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата (табл. 8) в специальный чертеж условными обозначениями.
Чертеж состоит из пяти строк. В третью строку заносятся обозначения каждого зуба (зубная формула) арабскими цифрами. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи состояния опорного аппарата каждого зуба верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой - для записи состояния опорного аппарата зубов нижней челюсти (табл. 9).
Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом - жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна.
Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатодинамометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям:
1. Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др.
2. При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд" представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаимозависимость как между отдельными элементами ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом.
3. Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины.
4. Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнатодинамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов. Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов.
5. Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курлянд-ского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления.
6. К тому же следует добавить, что атрофия костной ткани и глубина десневого кармана характеризуют морфологические особенности патологического процесса. Между тем на современном уровне медицинской науки необходимо в вопросе диагностики учитывать не только морфологические расстройства, но и функциональное состояние тканей.
Таким образом, неудовлетворительность метода использования жевательных коэффициентов по Габеру усугубляется применением неполноценного способа измерения глубины кармана, и данные, полученные при пользовании пародонтограммой, не соответствуют действительности.
Динамический метод определения жевательной эффективности
Для правильного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходим динамическии метод, т.е, нужен учет всех движений нижнеи челюсти и состояния всех элементов жевательного аппарата, "принимающих участие в акте жевания: нейрорефлекторные связи, железистый и двигательный аппараты полости рта, мягкие ткани полости рта и т. д. Кроме того, в правильной оценке состояния жевательного аппарата играют роль особенности зубочелюстной системы: соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, интенсивность жевания, зависящая от количества жевательных движений и силы жевательного давления. Особенно важно в динамике нижней челюсти число артикулирующих зубов.
Акт измельчения пищи состоит, как известно, из трех моментов: из разрезывания, раздавливания и размалывания пищи. Вся эта работа сопровождается обильным выделением слюны. Полноценность механической обработки зависит от количества артикулирующих зубов во время движения зубного ряда. При большом количестве артикулирующих зубов измельчение пищи улучшается. Между тем стёпень измельчения пищи в зависимости от количества артикулирующих зубов и других указанных факторов, имеющих значение для функционального состояния зубочелюстной системы, может быть выявлена только во время жевания. Поэтому наиболее ценным методом измерения жевательной эффективности при интактной зубочелюстной системе является метод функциональной диагностики жевательного аппарата. Этот метод может быть осуществлен при помощи функциональной жевательной пробы, мастикациографии, мастикациодинамометрии, миографии и миотонометрии. Опишем только два первых способа определения жевательной эффективности.
Функциональная жевательная проба по С.Е. Гельману
С. Е. Гельман, изучавший и модифицировавший метод жевательной функциональной пробы по Христиансену, установил, что лица с полноценным жевательным аппаратом, обладающие стопроцентной жевательной эффективностью, хорошо пережевывают 5 г миндаля в течение 50 секунд, измельчая их за это время до того, что разжеванная масса после высушивания свободно проходит через сито с отверстиями, диаметр которых равен 2,4 мм. При наличии дефектов в зубочелюстной системе миндаль в течение 50 секунд измельчается не полностью и потому через сито проходит лишь часть пережеванной массы. В связи с этим С. Е. Гельман предлагает следующий метод функциональной жевательной пробы. Больному предлагают жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд, затем больной выплевывает всю массу (ее высушивают и просеивают через сито с отверстиями 2,4 мм). Если масса пережеванного миндаля просеивается, это означает, что жевательная эффективность равна 100%; если просеивается только часть, можно вычислить процент потери жевательной эффективности, принимая 1 г непросеянного миндаля за 20% потери жевательной эффективности (см. «Определение функциональной жевательной пробы»). Для изучения эффективности санации полости рта или протезирования, а также эффективности какой-либо конструкции протеза метод функциональной диагностики в виде жевательной пробы является почти незаменимым и должен быть широко внедрен в практику.
Дача жевательной пробы. Отвешивают 5 г миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовить пакетики с отвешенными порциями. Исследуемый садится за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды комнатной температуры (14-16°). Ему предлагают взять в рот все 5 г зерен и приступить к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» исследуемый начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дают сигнал, по которому исследуемый перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы, то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливают 5-10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Исследуемый должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого необходимо кратко сообщить ему о цели пробы и ее продолжительности.
Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживают через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8-10 см в диаметре) вставляют в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15 X 15 см смачивают водой и накладывают на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимают к краю воронки, а правой выливают содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в.нее содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.
После процеживания марлю с оставшейся массой кладут в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносят на соответствующих размеров водяную баню, а за неимением таковой - в кастрюлю или глубокую металлическую чашку, наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимают с водяной бани, ставят на стол и отделяют марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимают всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставят ещё на некоторое время на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.
Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставят над какой-нибудь сухой чашкой, высыпают всю массу в сито, слегка и, встряхивая, отсеивают всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко и взвешивают с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.
Физиологическая проба по И.С. Рубинову
И. С. Рубинов разработал следующие физиологические пробы учета эффективности акта жевания. Испытуемому предлагают жевать одно ядро ореха весом 800 мг (средний вес ореха) на определенной стороне, пока не появится рефлекс глотания. Разжеванную массу больной выплевывает в чашку, рот прополаскивает водой и выплевывает в ту же чашку. В дальнейшем массу обрабатывают по Гельману, т. е. промывают, высушивают и просеивают через сито с круглыми отверстиями 2,4 мм, полученный остаток взвешивают. С этой же целью он применял сухарь (500 мг) и кусочек мягкого хлеба весом 1 г, равные объему ядра ореха, причем учитывалось время Жевания до проглатывания этих кусков. Данные Исследования показали, что по мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. Например, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ядра ореха до глотания равна в среднем 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При отсутствии 2-3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха равно 22 секундам, а остаток в сите равен 150 мг. При неудовлетворительных полных протезах время жевания одного ядра ореха до глотания равно 50 секундам, а остаток в сите равен 350 мг. Разница показателей ярче всего выявляется при жевании ореха, слабее - при жевании сухаря и еще слабее - при жевании мягкого хлеба.
И. С. Рубинов указывает, что проба с жеванием одного ядра ореха до глотания по сравнению с 5 г, состоящими из нескольких ядер, ближе к нормальному естественному пищевому раздражению и позволяет учесть эффективность жевания на различных участках зубных рядов и отдельных групп артикулирующих зубов. Пробу с одним ядром можно также успешно использовать для оценки жевательного эффекта в процентах. Процент вычисляется как в пробе по С. Е. Гельману, т. е. вес ядра ореха относится к остатку в сите, как 100: х.
Если больной не в состоянии разжевать ядро ореха, то можно применить пробу с сухарем. Критерием для суждения об эффективности жевания служит продолжительность жевания до глотания (срок жевания сухаря до глотания равен в среднем 8 секундам). При жевании сухаря получается сложный комплекс рефлексов двигательного и секреторного порядка. Эти рефлексы действуют с момента попадания куска пищи в рот. При этом двигательный рефлекс связан с дроблением сухаря, а секреторный - с выделением слюны, которой смачиваются и смазываются шероховатые частицы сухаря перед проглатыванием.
Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка и его проглатыванию. Наблюдения И. С. Рубинова показали, что с появлением сухости во рту после принятия атропина время жевания до глотания удлиняется, а размеры проглатываемых кусков увеличиваются.
Мастикациография по И.С. Рубинову
И. С. Рубинов, изучая механизм рефлексов, осуществляемых в полости рта, разработал графический метод учета двигательной функции жевательного аппарата. При помощи специальных аппаратов (мастикациографа) записываются всевозможные движения нижней челюсти на ленте кимографа или осциллографа. По кривым можно судить о характере жевательных движений нижней челюсти. Этот метод назван автором мастикациографией (запись жевания).
Сущность этого метода заключается в том, что при помощи мастикациографа, состоящего из резинового баллона и пластмассового футляра, путем воздушной передачи через мареевскую капсулу записываются на вращающейся ленте кимографа бсевозможные движения нижней челюсти (рис. 49).
Графически в норме принятие одного куска пищи до момента проглатывания характеризуется пятью фазами (рис. 50). На мастикациограмме каждая фаза имеет свою характерную графическую картину.
I фаза - фаза покоя - до введения пищи в рот. При этом нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе, нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2-3 мм. На мастикациограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии (I) в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.
II фаза -фаза введения пищи в рот. Эта фаза соответствует моменту введения куска пищи в рот. Графически этой фазе соответствует первое восходящее колено кривой (II), которое начинается сразу из линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.
III фаза -фаза начала жевательной функции, или ориентировочная фаза. Начинается эта фаза с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к разжевыванию куска пищи и дальнейшей его механической обработке. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахе кривой данной фазы. При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет выраженную плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня линии покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких добавочных волнообразных подъемов, расположенных выше уровня линии покоя.
IV фаза - фаза основной жевательной функции. Графически эта фаза характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы основной жевательной функции отмечаются более редкие спуски жевательной волны. Чем пища тверже и оказывает большее сопротивление, замедляя момент поднятия нижней челюсти, тем нисходящее колено более отлого. Затем, последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются. Интервалы между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания. Величина этих интервалов указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания. Смыкание может быть при контакте жевательных поверхностей и без контакта. Об этом можно судить по уровню расположения линии интервалов или «петель смыкания», как они будут именоваться ниже. Расположение «петель смыкания» выше уровня линии покоя указывает на отсутствие контакта между зубными рядами. Если же «петли смыкания» расположены ниже линии покоя, то это означает, что жевательные поверхности зубов в контакте или близки к контакту.
Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и нисходящим коленом другой, указывает на скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. Острый угол петли говорит о том, что пища подверглась кратковременному сжатию. Увеличение этого угла указывает на большую продолжительность сжатия пищи между зубами. Прямая площадка этой петли свидетельствует о соответствующей остановке нижней челюсти в процессе раздавливания пищи. «Петля смыкания» с волнообразным подъемом посредине (0) говорит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти. Описанная выше графическая картина кривой основной фазы жевательной функции дает представление о том, как происходит последовательное сжатие и дробление пищи и ее растирание.
V фаза - фаза сформирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза отмечается волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты размахов этих волн. Акт формирования комка и подготовки его к глотанию зависит от свойств пищи. При мягкой пище комок формируется в один прием; при твердой рассыпчатой пище он формируется и проглатывается в несколько приемов. Соответственно этим движениям записываются кривые на вращающейся ленте кимографа. После проглатывания пищевого комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Графически это состояние покоя представляется в виде горизонтальной линии (1). Она служит первой фазой следующего жевательного периода.
Соотношение продолжительности отдельных фаз жевательного периода и характер участков кривой меняются в зависимости о г размеров пищевого комка, консистенции пищи, аппетита, возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервнорефлекторных связей жевательного аппарата и центральной нервной системы. При пользовании методом мастикациографии следует правильно применять соответствующий регистрирующий аппарат, а анализ кривых должен базироваться на точных знаниях физиологических основ жевательного аппарата.
Вопрос 506.
Больной М., 60 лет. Зубная формула: в /ч 00000320/00000000; на н/ч 00004321/12300 Определите жевательную эффективность по Агапову:
Вопрос 507.
У больного поломка частичного съемного пластиночного протеза верхней челюсти. Врач осмотрев протез, решил, что протез подлежит починке.Определите, почему врач принял такое решение:
(+)Линия перелома находится в области сохранившиеся зубов
()Пациент попытался самостоятельно склеить части протеза
()Линии перелома имеется сложный рельеф
()Протез сломан несколько раз
()Множественные мелкооскольчатые переломы
Вопрос 508.
Выберите составные элементы мостовидного протеза:
(+)Опорные коронки, тело
()Кламмер, базис
()Базис, тело
()Опорно-удерживающие кламмеры
()Искусственные зубы, базис
Вопрос 509.
Выберите механические приспособления, предназначенные для фиксацииретенции и стабилизации зубных протезов и состоящие из двух частей-матрица и патрица:
(+)Аттачмены
()Телескопическая коронка
()Одноплечиий гнутый кламмер
()Системы имплантат-кламмер
()Системы баллочного крепления
Вопрос 510.
Больной Е. 25 лет обратился с жалобой на внезапное блокирование движений в височно-нижнечелюстном суставе. При этом отмечает болезненность в области сустава. Анамнез: эти симптомы появились после широкого открывания рта во время откусывания яблока. Пациент отмечает, что при надавливании пальцем в области сустава движения нижней челюсти восстанавливаются.Объективно: лицо симметрично, кожные покровы чистые, прикус ортогнатический, бледно-розового цвета. На 16, 17 зубах имеются пломбы.Выберите наиболее вероятный диагноз:
(+)Вывих мениска
()Вывих челюсти
()Перелом нижней челюсти
()Неврогенная контрактура
()Микростомия
Вопрос 511.
Больной Ж. 52 года обратился с жалобами на ощущение привкуса металла и чувство кислоты во рту.Анамнез: протезировался 2 месяца назад.Объективно: слизистая оболочка полости рта без изменений, в полости рта имеются протезы из разнородных материалов (мостовидные протезы из сплава золота, нержавеющей стали), прикус фиксированный. Кожные пробы на никель, хром, кобальт отрицательные.Выберите наиболее вероятный диагноз:
(+)Гальвоноз
()Травматический стоматит
()Аллергический стоматит
()Химико-токсический стоматит
()Токсический стоматит
Вопрос 512.
У больного Н. при объективном осмотре обнаружена повышенная стираемость твердых тканей зуба, уменьшение вертикальных размеров коронок всех зубов, снижение межальвеолярной высоты, высота нижней трети лица не изменена. Выберите наиболее вероятный диагноз:
(+)Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов
()Локализованная компенсированная стираемость
()Локализованная некомпенсированная повышенная стираемость зубов
()Генерализованная субкомпенсированная форма повышенная стираемость зубов
()Генерализованная некомпенсированная форма повышенная стираемость зубов
Вопрос 513.
Больной Г. 62 года. Объективно: на верхней и нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечка губ, щёк и язык/ как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части.Выберите наиболее вероятный диагноз:
(+)I класс по Суппле
()II класс по Суппле
()IІI класс по Суппле
()IV класс по Суппле
()V класс по Суппле
Вопрос 514.
Больной 35 лет, жалуется на отсутствие 11зуба,косметический дефект, нарушение фонетики. Зуб удален 2 недели назад из-за осложненного кариеса.Объективно: отсутствует 11 зуб. Слизистая без патологии. Прикус ортогнатический. 21,12 устойчивые, перкуссия безболезненна. Выберите наиболее вероятный диагноз:
(+)ІV класс по Кеннеди
()І класс по Кеннеди
()І класс по Гаврилову
()ІV класс по Гаврилову
()ІІІ класс по Кеннеди
Вопрос 515.
Больной 63 лет обратился с жалобой на одностороннюю боль. Хруст и тугоподвижность нижней челюсти, особенно по утрам. Шум в суставах, головные боли. Объективно: отсутствие боковых 28, 27, 26, 46, 47, 48 зубов 14, 13, 12, 11, 21, 21, 22, 23, 24, 25 зубах обнаружена патологическая стираемость зубов. При открывании нижней челюсти челюсть смещается в одну сторону. Открывание рта ограничена до 3 см. При пальпации латерального крыловидного мыщца безболезненна. Выберите наиболее вероятный диагноз:
(+)Артроз ВНЧС
()Порез лицевого нерва
()Нейромускулярный дисфункциональный синдром
()Артикуляционный окклюзионный синдром
()Вывих височно-нижнечелюстного сустава
Вопрос 516.
Больной И., 30 лет обратился в ортопедический кабинет с жалобами на разрушение коронки и изменении цвета 12 зуба.ИРОПЗ -0,8. Наиболее эффективным лечениям является:
(+)Восстановление культевой штифтовой металлической вкладкой, протезирование керамической коронкой
()Штифтование анкерным штифтом, восстановление светополимеризующейся пластмассой
()протезирование металлокерамической коронкой
()Штифтовый зуб по Ричмонду
()Простой штифтовый зуб
Вопрос 517.
В клинику обратился больной В., 48 лет с жалобами на подвижность зубов с нарушением функции жевания. Объективно: верхняя губа слегка выступает, коронки верхних центральных зубов расположены веерообразно. 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24 зубы подвижны І степени, 28, 27, 26, 36, 37, 38 зубы отсутствуют. Прикус ортогнатический. Имеются тремы и диастемы между зубами. Шейки зубов оголены. При пальпации на всех зубах зубодесневые карманы выделяют небольшое количество гноя. Десна гиперемирована, отечна. Выберите, Наиболее вероятным лечением является:
(+)Круговая стабилизация с применением бюгельного протеза
()Сагитальная стабилизация, с применением экваторных коронок
()Парасагитальная стабилизация с применением шины из полукоронок
()Фронтальная стабилизация с применением колпачковой шины
()Фронтальная стабилизация с применением мостовидного протеза
Вопрос 518.
Пациент обратился с жалобой на разрушение коронки 17 зуба. Анамнез: 17 зуб лечился по поводу кариеса и неоднократно лечился у терапевта-стоматолога. Вставленная пломба 2 раза выпадала. Объективно: клиническая коронка 17 зуба низкая, на окклюзионной поверхности зуба стоит обширная пломба. Зуб депульпирован, перкуссия отрицательная, на рентгенограмме корневые каналы запломбированы до верхушки корней. Патологических изменении нет. Наиболее вероятный методом лечения является:
(+)Штифтовый зуб по Ричмонду
()Пластмассавая коронка
()Культевая коронка
()Цельнолитая коронка
()Пластмассавая коронка со штифтом
Вопрос 519.
Клинические этапы изготовления металлокерамической коронки: 1определение центральной окклюзии; 2припасовка коронки; 3фиксация коронки 4припасовка каркаса 5препарирование зуба и снятие слепков.Ответы:
Вопрос 520.
Пациент 56 лет жалуется на недостаточную фиксацию протеза на нижнюю беззубую челюсть во время функции жевания и разговора. Объективно: определяются наличие широкого объемного языка, заполняющего свободное пространство. Наиболее эффективным лечением является:
(+)Создать углубление в базисе с язычной стороны
()Удлинить границы протеза
()Сделать эластическую подкладку под базис протеза
()Перебазировка самотвердеющей пластмассой
()Переделать съемный протез
Вопрос 521.
Больному 44 года обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобой на разрушение 26 зуба. Объективно: клиническая коронка 26 зуба низкая, разрушена кариесом, ИРОПЗ-0,8,зуб депульпирован. Перкуссия отрицательная. На рентгенограмме корневые каналы запломбированы до верхушек корней. Наиболее эффективным лечением является:
(+)Штифтование корней с последующим протезированием штампованной коронкой
()Восстановительная пломба из светополимеризующей пластмассы
()Восстановление пломбы с последующим протезированием штампованной коронкой
()Восстановительная коронка из пластмассы
()Восстановительная пломба с последующим протезированием металлокерамической коронкой
Вопрос 522.
Место коррекции индивидуального ложки на нижней челюсти по методике Гербста при движени языка всторону щеки при полу открытом рте:
(+)Подъязычный край на ростоянии 1 см от средней линии
()Зона челюстном-подъязычным линии
()Области нижнечелюстных бугорков
()Вестибулярная поверхность от клыка до клыка
()В области уздечки языка
Вопрос 523.
Болной 35 лет. обратился с жалобой на отсутствие зубов верхней челюсти.Анамнез: зубы удалялись в течение 10 лет вследствие осложненного кариеса. Ранее не протезировалась. Объективные данные: отсутствие 2.4,2.5,2.6,2.7 зубов. Смещение и увеличение альвеолярного отростка в области 3.3,3.5,3.6,3.7 зубов, но не отмечается обнажение корня зуба и образование десневого кармана. Соотношение между экстра- и интеральвеолярной частью зубов остается неизмененным.Наиболее вероятный диагнозом является:
(+)Феномен Попова-Годона,первая форма
()Частичная адентия, осложненной патологической стираемостью твердых тканей зубов и снижением окклюзионнои высоты;
()Частичная адентия обеих челюстей, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов.
()Частичная адентия, осложненной снижением окклюзионнои высоты и дистальным смещением нижней челюсти;
()Феномен Попова-Годона,вторая форма,первая подгруппа
Вопрос 524.
Определение центральной окклюзии с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками при наличии антагонирующих пар зубов;1поочередная припасовка верхнего и нижнего валиков до смыкания зубов-антагонистов 2оценка качества изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками 3приклеивание разогретой пластинки воска на восковые валики и фиксация центральной окклюзии 4одновременная припасовка верхнего и нижнего восковых валиков до смыкания зубов-антагонистов 5нанесение ориентиров для постановки искусственных зубов составление моделей в центральной окклюзии и проверка правильности ее определения Ответы:
Вопрос 525.
Двухсторонний концевой дефект нижней челюсти какому классу относятся по Кеннеди:
(+)І класс
()ІІІ класс
()ІV класс
()ІІ класс
Вопрос 526.
К какому виду фиксации относятся аттачмены:
(+)к механическому
()к физическому
()к химическому
()к биологическому
()к комбинированному
Вопрос 527.
Коронковая часть 2.3 зуба разрушена, Индекс разрушения окклюзионных поверхностей зубов (ИРОПЗ) >0,7. Прикус глубокий. Какую конструкцию штифтового зуба предлогаете:
(+)цельнолитой штифтовый зуб
()простой штифтовый зуб
()штифтовый зуб по Ричмонду
()культевая коронка
()культевая штифтовая вкладка
Вопрос 528.
Больной 25 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на постоянное выпадение пломбы. При осмотре коронка 2.6 разрушена на 1/3 высоты коронки зуба, зуб запломбирван, антагонирующие зубы не в контакте. Для изготовления на 2.6 зуб восстановительную металлическую штампованную коронку, врач отпрепарировал 2.6 зуб, снял частичный анатомический слепок с верхней челюсти. При припасовке коронки было выявлено, что коронка завышает окклюзию. На каком этапе допущена ошибка, почему завышена окклюзия:
(+)1-клинический этап, неправильно сняли слепок;
()1-лабораторный этап, неправильно штампована коронка;
()1-лабораторный этап, неправильно смоделирован зуб;
()1-клинический этап, неправильно препарирован зуб;
()1- лабораторный этап, неправильно получена модель;
Вопрос 529.
На 2-клиническом этапе изготовления металлокерамической коронки металлический каркас без усилий припасовывается на культю зуба, точно прилегается к уступу, межокклюзионная щель с зубами-антагонистами 0,5 мм, толщина металлического колпачка 0,8 мм. Определите, какие могут быть осложнения:
(+)скол керамической массы
()плохая фиксация коронки
()расцементировка коронки
()эстетический дефект коронки
()продыравливание металлического колпачка
Вопрос 530.
У больного отсутствует 2.2;2.3;2.4;2.5;2.6 зубы, 1.1; 2.1; 2.7 зубы интактные, патологические изменения не выявлены, врач рекомендует больному изготовить металлокерамические мостовидные протезы с опорами на 1.1;2.1 и 2.7 зубы. Определите, правильно ли выбраны опорные зубы и конструкция протеза:
()Неправильно – опорные зубы не депульпированы
()Правильно – мостовидные протезы полностью восстанавливает жевательное давление
()Правильно – эстетично, быстро привыкает к протезу
()Неправильно - количество опорных зубов недостаточно
Вопрос 531.
Больной 50 лет, обратился с просьбой изготовить мостовидный протез при отсутствии 2.1;1.1;2.2 зубов. На этапе припасовки комбинированного мостовидного протеза из металла с пластмассовыми фасетками врач припасовал протез на опорные зубы и обнаружил, что в положении центральной окклюзии смыкаются только верхние резцы с фасетками, а остальные зубы не смыкаются. Припой в месте пайки между коронкой 13 зуба и промежуточной частью касается десневого сосочка. Определите дальнейшее действия врача:
(+)освободить десневой сосочек от припоя и удалить контактый участок фасетки
()освободить десневой сосочек от промежуточной части мостовидного протеза
()освободить десневой сосочек от припоя и установить мостовидный протез в глубже
()освободить десневой сосочек от фасетки и припоя, допрепарировать опорные зубы
()освободить десневой сосочек от припоя, допрепарировать зубы антагонисты;
Вопрос 532.
Эффективно ли применение металлических штампованных коронок при патологической стираемости ІІ степени боковых зубов, инициируйте, почему:
(+)не эффективно, потому что возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта краем коронки коронок
()эффективно, потому что восстановливает прикус на толщину металлических штампованных
()не эффективно, потому что не восстановливает анатомическую форму стертых зубов в боковом отделе
()эффективно, потому что толстый слой цемента между жевательной поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью коронки препятствует продвижению края коронки под десну
()не эффективно, потому что толщина металлических штампованных коронок не достаточна для восстановления прикуса
Вопрос 533.
У больного беззубая верхняя челюсть. Атрофия альвеолярного отростка средней степени, маловыраженные бугры, средняя глубина неба, выраженный торус. Ваш диагноз:
(+)полная вторичная адентия, ІІ- тип по Оксману
()полная вторичная адентия, І – тип по Оксману
()полная вторичная адентия, ІІ- тип по Суппле
()полная вторичная адентия, ІІІ- тип по Оксману
()полная вторичная адентия, ІІІ- тип по Суппле
Вопрос 534.
Больному при припасовке индивидуальной ложки на нижнюю челюсть с использованием функциональных проб по Гербсту, в момент глотания слепочная ложка смещается с нижней челюсти, определите тактику врача:
(+)ложку необходимо укоротить на участке от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии
()ложку в таких случаях укорачивают по вестибулярному краю сзади
()ложку укорачивают по вестибулярному краю спереди
()ложку укорачивают вдоль челюстно-подязычной линии
()ложку укорачивают в зоне между клыками с вестибулярной стороны
Вопрос 535.
На 3-м клиническом этапе после введения восковых конструкций протеза, в положении центральной окклюзии имеется щель между фронтальными зубами, при смещении н/ч вперед зубы смыкаются плотно по всей зубной дуге. Определите на каком этапе произошла ошибка, из-за чего:
(+)на 2-клиническом этапе, при определении ЦО зафиксирована передняя окклюзия;
()на 2-лабораторном этапе, при постановке искусственныз зубов;
()на 2-лабораторном этапе, модели неправильно зафиксированы в окклюдатор;
()на 2-клиническом этапе, при определении ЦО зафиксирована боковая окклюзия;
()на 2-клиническом этапе, восковая конструкция протеза деформирована;
Вопрос 536.
У больного на нижней челюсти двухсторонний концевой дефект зубного ряда. Зубная формула: 00004321/ 12340000 Был изготовлен частичный съемный пластиночный протез с удерживающими кламмерами на 34 и 44 зубы. Определите, какой вид кламмерной фиксации съемного протеза указан:
(+)трансверзальный
()поперечный
()точечный
()сагитальный
()диагональный
Вопрос 537.
У больного диагноз: «Дефект зубного ряда на нижней челюсти 3-класс по Кеннеди». План лечение: составной мостовидный протез с опорами на 37 и 33 зубы Оцените почему выбрана такая конструкция протеза:
(+)из-за большой конвергенций зубов, ограничивающих дефект
()из-за включенного бокового дефекта зубного ряда
()из-за подвижности опорных зубов, ограничивающих дефект
()из-за большой протяженности дефекта зубного ряда
()из-за глубокого прикуса, при смыкании зубов
Вопрос 538.
Зубная формула: 87650321 / 12345000 Поставьте диагноз и определите жевательную эффективность по Агапову:
(+)ІІ класс ІІІ подкласс по Кеннеди, 30 %
()ІІІ класс ІV подкласс по Кеннеди, 20 %
()І класс ІІІ подкласс по Кеннеди, 40 %
()ІІІ класс 1 подкласс по Кеннеди, 50 %
()ІІІ класс ІV подкласс по Кеннеди, 60 %
Вопрос 539.
Культя зуба цилиндрической формы, где диаметр клинической шейки зуба равен диаметру зуба на уровне клинического экватора, но с дополнительной препаровкой вестибулярной поверхности сохраняет конусовидную форму с уступом на уровне десны, разобщение зубов антагонистов в прикусе 1,5-2,0 мм. Определите под какую искусственную коронку отпрепарирован данный зуб:
(+)комбинированная
()фарфоровая
()штампованно-металлическая
()пластмассовая
()экваторная коронка
Вопрос 540.
Пациенту был изготовлен штампованно-паянный мостовидный протез. Десна в области протеза гиперемированна, отечна. При зондировании края коронки не обнаруживаются. Определите на каком этапе была допущена ошибка:
(+)на 3-клиническом
()на 1.лабораторном
()на 2.клиническом
()на 2.лабораторном
()на 1.клиническом
Вопрос 541.
Больной, 32 лет. Обратился с жалобами на боли в области 11 зуба. При осмотре патологии твердых тканей не выявлено. В анамнезе отмечает механическую травму. Выберите какие методы обследования следует провести:
(+)рентгенография
()одонтопародонтограмма
()мастикациография
()реография
()миография
Вопрос 542.
Больной С., 27 лет, обратился с целью протезирования. Объективно: высота нижнего отдела лица не изменена. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Зубная формула: 870054321 /12345 Выберите предварительный диагноз из перчисленных ниже:
(+)3 класс по Кеннеди
()2 класс по Кеннеди
()1 класс по Кеннеди
()4 класс по Кеннеди
()5 класс по Кеннеди
Вопрос 543.
Вопрос 544.
Определите, какие конструкции относятся к микропротезам:
()искусственные коронки.
()мостовидные протезы.
()дентальные имплантанты.
Вопрос 545.
У пациентки 40 лет, на 23 зубе отсутствует коронковая часть, какой метод изготовления щтифтово-культевой конструкции показан при последующем покрытии транслюсцентной цельнокерамической коронкой:
(+)цельнолитая металлическая штифтово-культевая вкладка
()стекловолоконный штифт и культя из композита.
()стандартный анкерный титановый штифт и культя из композита.
()стандартный анкерный медный штифт и культя из композита.
()стандартный анкерный штифт из нержавеющей стали и культя изкомпозита
Вопрос 546.
При протезировании пациентки 65 лет, съемными протезами. Определите, при получении восковых базисов с окклюзионными валиками из зуботехнической лаборатории врач обязан проверить:
(+)соответствуют границы будущего протеза границам воскового базиса
()плотно базис охватывает гипсовую модель
()валик нижнего воскового базиса должен располагаться строго по центру альвеолярного отростка
()валик верхнего воскового базиса должен располагаться несколько вестибулярно от центра альвеолярного отростка
()валик верхнего воскового базиса должен располагаться несколько вестибулярно от края альвеолярного отростка
Вопрос 547.
У пациентки 50 лет, при протезировании съемными протезами были сняты слепки. Вберите критерии качества и требования анатомического слепка:
(+)все части гипсового слепка плотно прилегают друг к другу. Слепок четко отражает рельеф протезного ложа, переходную складку, зубной ряд, контуры межзубных промежутков и шеек зубов. Толщина слепков от бортов и дна стандартной ложки 3-4 мм, края ровные, закруглены, поверхность без размывов и воздушных раковин
()слепок хорошо отражает рельеф протезного ложа, четко отражены шейки зубов. Толщина слепка более 6мм. Без пор и раковин
()отражает рельеф протезного ложа, переходные складки. Без пор, воздушных раковин, толщина слепка 2 мм
()слепок четко отражает рельеф протезного поля, края ровные, закруглены
()слепок хорошо складывается в стандартную ложку, отображает протезное ложе. Края закруглены, поверхность без пор, выступает на 1, 5-2,0 см. от ложки
Вопрос 548.
Определите, у пациента 35 лет, коронковая часть разрушена свыше 55%, при препарировании полости зуба под вкладку фальц формируют под углом:
(+)45 градус
()15 градус
()30 градус
()60 градус
()90 градус
Вопрос 549.
Пациент обратился с целью препарирования, последовательность клинических этапов изготовления металлокерамических и металлопластмассовых коронок состоят из:
(+)обследование, обезболивание, препарирование, снятие слепка, припасовка колпачка, определение цвета, припасовка коронки, сдача
()обследование, снятие слепка, препарирование, припасовка коронки, определение цвета, сдача
()снятие слепка, припасовка колпачка, припасовка коронки, определение цвета, сдача
()препарирование зуба, обследование, припасовка колпачка, определение цвета, сдача.
()обследование, припасовка коронки, определение цвета, фиксация на цемент
Вопрос 550.
У пациента 35 лет, при протезировании и припасовки. Правильное положение края штампованной коронки на зубе:
(+)погружается под десну на 0,1-0,2мм
()на уровне анатомической шейки зуба
()на уровне клинической шейки зуба
()погружается под десну на 0,4мм
()погружается под десну на 0,2-0,Змм.
Вопрос 551.
У пациентки 50 лет протезировании металлокерамической коронкой какие лабораторные методы изготовления колпачка применялись:
()штамповка
()протяжка
()волочение
Вопрос 552.
У пациента 55 лет при ортопедическом лечении, для изготовления каких ортопедических конструкций используются разъемные комбинированные модели:
(+)для изготовления цельнолитых, фарфоровых, металлокерамических, металлопластмассовых коронок, мостовидных протезов
()для изготовления пластмассовых коронок
()бюгельных протезов
()штампованных коронок из СПС, золота
()штампованных коронок из нержавеющей стали
Вопрос 553.
Больной перенес инфаркт миокарда три месяца назад. Подвижность зубов 31, 32, 33, 41, 42, 43 - 2-3-й степени. Отсутствуют жевательные зубы на нижней челюсти. Ваш план ортопедического лечения. Какой вид протеза:
(+)съемный протез на нижнюю челюсть
()терапевтическое лечение пародонтита
()шинирующий бюгельный протез на нижнюю челюсть
()заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности проведения ортопедического лечения
()комплексное лечение: терапевтическое + ортопедическое (шинирующий бюгельный протез)
Вопрос 554.
У пациента 30 лет при обследовании, какие анатомические ориентиры зубов фиксируют межальвеолярное расстояние при ортогнатическом прикусе:
(+)нёбные бугры верхних и щечные бугры нижних боковых зубов
()щечные жевательные бугры верхних и нижних боковых зубов
()небные и язычные жевательные бугры верхних и нижних боковых зубов
()щечные бугры верхних и язычные бугры нижних боковых зубов
()режущие края верхних зубов
Вопрос 555.
У пациентки 45 лет при отсутствии резцов и клыков предъявляет жалобы на:
(+)на эстетический дефект, нарушение речи, невозможность откусывания пищи
()на нарушение речи, западание щек, нарушение пережевывания пищи
()на эстетический дефект, нарушение приема пищи, на образование заед в углах рта
()на боль в области височна - нижнечелюстных суставов
()на невозможность откусывания пищи
Вопрос 556.
У пациента на ортопедическом приеме первый клинический этап изготовления металлокерамической коронки состоит из:
(+)обследование, постановка диагноза, выбор конструкции, обезболивание, препарирование, формирование уступа, ретракция зубодесневого края, снятие двухслойного слепка
()обследование, постановка диагноза, выбор конструкции протеза, препарирование зуба, обезболивание, снятие двухслойного слепка
()постановка диагноза, выбор конструкции, обезболивание, препарирование уступа, снятие двухслойного слепка
()обследование, постановка диагноза, выбор конструкции, формирование уступа, препарирование зуба, ретракция зубодесневого края, снятие слепка
()обследование, снятие слепка, препарирование зуба
Вопрос 557.
Пациент 50 лет при протезировании благородными методами. Первый клинический этап изготовления коронки из сплава золота, СПС:
(+)обследование, постановка диагноза, план лечения, выбор конструкции, обезболивание, препарирование зуба, снятие слепка в прикусе, оформление истории болезни, наряда
()обследование, постановка диагноза, препарирование зуба, снятие слепка, оформление истории болезни, наряда
()обследование, обезболивание, препарирование зуба, выбор конструкции, снятие слепка, оформление истории болезни
()обследование, снятие слепка в прикусе, препарирование зуба, оформление наряда, истории болезни
()постановка диагноза, оформление истории болезни, снятие слепка в прикусе
Вопрос 558.
При выборе инструкции у пациентов 47 лет, учитывая конструкционный материал наиболее соответствует и стираемости эмали естественных зубов:
(+)композит
()акриловая пластмасса
Вопрос 559.
При ортопедическом лечении у пациента 54 лет и выборе бюгельного протеза, аттачмен должен быть установлен:
(+)в параллелометре
()в артикуляторе
()в окклюдаторе
()на гипсовой модели
()на огнеупорной модели
Вопрос 560.
У пациента ортопедического этапа лечения больных во время ортопедического лечения рекомендована с локализованной формой патологической стираемости зубов применяется:
(+)пластмассовая каппа
()пластинка с наклонной плоскостью
()пластинка с вестибулярной дугой
()пластинка с накусочной площадкой
()пластмассовая коронка
Вопрос 561.
У пациента при протезировании форма промежуточной части мостовидного протеза на фронтальном сегменте зубного ряда:
(+)касательная
()касательная и промывная
()зависит от состояния десны
Вопрос 562.
У пациента перед протезировании перед снятием слепков классификацию оттискных материалов в зависимости от их физического состояния после отверждения:
(+)эластичные, термопластические, твердокристаллические
()гидроколлоидные, обратимые, необратимые
()твердокристаллические, силиконовые, тиоколовые
()твердокристаллические, эластичные, обратимые
()твердокристаллические, резиноподобные, гидроколлоидные
Вопрос 563.
При каком дефекте окклюзионной поверхности коронковой части зуба (индекс ИРОПЗ, по В. Ю. Миликевичу) показано применять искусственную коронку:
(+)ИРОПЗ - 0,6 (60 % разрушения)
()ИРОПЗ - 0,3 (30 % разрушения)
()ИРОПЗ - 0,4 (40 % разрушения)
()ИРОПЗ - 0,2 (20 % разрушения)
()ИРОПЗ - 0,8 (80 % разрушения)
Вопрос 564.
Какие конструкции относятся к микропротезам:
(+)вкладки, виниры, полукоронки.
()искусственные коронки.
()мостовидные протезы.
()дентальные имплантанты.
()адгезивные мостовидные протезы
Вопрос 565.
Слепок- это
(+)негативное изображение тканей протезного ложа и прилегающих участков
()позитивное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков
()отпечаток жевательных поверхностей и режущих краев зубов до экватора
()отражение подвижных тканей протезного ложа
()оттиск, снимаемый под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки
2. Меmoд Оксмана: в основе определения жевательной эффективности лежит анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубном ряду. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. И.М. Оксман рекомендует учитывать функциональную ценность зуба в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени зубы следует учитывать как нормальные, при второй степени - процентное значение снижается наполовину, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Как отсутствующие оцениваются однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относят к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим. Положительные моменты: учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.
Жевательные коэффициенты зубов по и.М. Оксману
3. В.Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного состояния зубов, названная им nародонmограммой .
Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальный чертеж. Каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент на основании гнатодинамометрических данных Габера. Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. Соответственно установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени атрофии лунки. Степень атрофии лунки определяется рентгенологическими и клиническими исследованиями. Так как атрофия часто неравномерная, учитывают наиболее выраженные изменения. Выделяют следующие степени атрофии лунки: 1 степень - атрофия на 1/4 длины лунки, II степень - на 1/2, III степень - на 3/4, IV степень - зуб подлежит удалению.
Недостаток метода: данные Габера учитывают только выносливость пародонта к вертикальной нагрузке, коэффициенты выносливости обладают значительной вариабельностью, снижение выносливости не является прямо пропорциональным степени атрофии лунки, способность пародонта к восприятию жевательного давления на различных уровнях корня неодинакова.
Функциональные методы позволяют получить наиболее правильное представление о нарушении функции жевания и восстановлении ее после протезирования.
Гельман в 1932 г. взял за пищевой раздражитель несколько зерен миндаля весом 5 г. и, предлагал больному жевать в течение 50 секунд остаток просеивали через ряд сит. Последнее сито имело круглые отверстия диаметром 2,4 мм. Оставшаяся масса тщательно взвешивалась. Пропорцией рассчитывалась истинная потеря жевания. Например, 5 г - 100%; 2,5 г - Х % (остаток в сите).
Потеря эффективности жевания 50 %. Следовательно, эффективность жевания 50%.
Ру6инов (1956) для проведения пробы предлагает пациенту разжевать лесной орех массой 800 мг до появления рефлекса глотания.
Методика определения остатка и расчета процента потери жевательной эффективности такая же, как у Гельмана. Следует при расчете учитывать вес остатка и время жевания. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается остаток в сите.
4. Функциональные пробы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и патологии прикуса.
5. Исследование жевательного давления - гнатодинамометрия.
6. Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти (мастикациография).
7. Исследование функции жевательных мышц (миотонометрия, электромиография и др.).
8. Общеклинические анализы (крови, мочи, слюны, кровь на сахар и др.).
9. Аллергологические методы включают в себя:
1) аллергологический анамнез;
2) кожные аллергологические пробы;
3) лабораторные методы специфической аллергодиагностики.
10. Морфологические, цитологические, бактериологические и иммунобиологические методы исследования.
Постановка предварительного и окончательного диагноза .
Поставленный диагноз отражает сущность заболевания, и включает в себя следующие разделы:
1) морфологические изменения (классификация дефектов зубного ряда, челюстей, типа слизистой оболочки и т.д.);
2) функциональная часть (жевательная эффективность в %);
3) осложнения, возникшие в результате морфологических изменений (снижение высоты нижней трети лица, глубокое резцовое перекрытие, смещение средней линии, локальная форма патологической стираемости, заеды, гингивит и т.д.);
4) сопутствующие заболевания те, которые будут влиять на стоматологический статус: аллергический фон, эндокринная патология, заболевания опорно-двигательного аппарата и т.д.).
План лечения.
1. Подготовка полости рта к протезированию:
Общесанационные мероприятия являются обязательными для всех пациентов: снятие зубных отложений; удаление корней зубов, за исключением тех, которые могут использоваться в дальнейшем протезировании; удаление зубов, не подлежащих лечению, являющихся очагами хрониосепсиса; с подвижностью ПI степени - все зубы, П степени - на верхней челюсти. На нижней челюсти зубы со П степенью подвижности можно оставить;
Специальная терапевтическая - депульпирование зубов, замена металлических пломб;
Хирургическая - удаление экзостозов, резекция гипертрофированного альвеолярного отростка, устранение небного торуса, устранение рубцовых тяжей слизистой, пластика уздечек, углубление преддверия полости рта, резекция верхушки корня зуба, удаление значительно выдвинувшихся зубов, имплантология и т. д;
Ортопедическая устранение вторичных деформаций окклюзионной поверхности путем сошлифовывания, перестройка миотатического рефлекса и т. д.;
Ортодонтическая подготовка полости рта – устранение вторичных деформаций с помощью специальных аппаратов.
2. Вид протезирования:
Формулу ортопедической конструкции;
Лечебные мероприятия.
Дневник ортопедического лечения.
Записывают все посещения больного с указанием даты и подробным описанием клинических процедур при повторных посещениях после наложения протеза описывают жалобы, данные объективного обследования, характер оказанной помощи и особенности привыкания пациента к протезу, дается оценка ближайших результатов протезирования.
Эпикриз и прогноз ортопедического лечения.
1. Указывается Ф.И.О., возраст, жалобы пациента в день обращения в клинику. Предварительный диагноз. Начало и конец лечения. Конструкция протеза. Описывается состояние больного в результате лечения и указывается прогноз.
Срок контрольного осмотра пациента (через 30 - 40 дней) с целью проверки отдаленных результатов лечения.
2. Амбулаторная карта является обязательным юридическим и врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и рекомендации, их исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и в полном объеме. Амбулаторная карта является юридическим документом и играет важную роль при решении конфликтных различных ситуаций ив следственной практике.
3. Деонтология (от греч. deon, deontos - долг, должное, logos - учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко к медицинской деонтологии примыкает медицинская этика, изучающая морально-нравственные аспекты медицины. Успех лечения во многом зависит от психологического состояния и настроя пациента. Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: «He навреди». Душевные потрясения запоминаются больным гораздо сильнее, чем непрофессионализм врача. Негативные впечатления о враче и о медицине в целом остаются у пациента на долгие годы, и подчас бывает очень сложно бороться с этими предубеждениями. Положительные результаты лечения во многом определяются благоприятным отношением больного к врачу, его уверенностью в правильности выбранного лечения. Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника в клинике:
1) вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения и осторожности при беседе с пациентами;
2) сохранение врачебной тайны;
3) определенные требования к внешнему виду: чистый, выглаженный белый халат, сменная обувь;
4) скромность в макияже, прическе, умеренное использование парфюмерных средств, украшений;
5) соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм (смена стакана в присутствии пациента, мытье рук после усаживания пациента в кресло).
При приеме больного, в его присутствии запрещаются все разговоры на посторонние темы с коллегами и персоналом. При разговоре с больным следует расположить его к себе, вселить в него уверенность в успехе и устранить чувство тревоги и страха. Разговаривать с пациентом нужно уверенно, но деликатно, направляя беседу в нужное русло и акцентируя на интересующие вопросы. Необходимо учитывать особенности личности каждого больного, тип нервной высшей деятельности и индивидуальные поведенческие реакции. Хороший врач всегда хороший психоаналитик и актер. Желательно, чтобы пациент начинал и заканчивал лечение у одного врача, замена врача проводится только по необходимости (болезнь, увольнение).
Пациент должен чувствовать себя комфортно. Необходима звукоизоляция помещения для ожидания.
В процессе деятельности медицинских работников могут встречаться медицинские ошибки, которые возникают в результате заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного медицинского опыта или обусловлены нетипичным течением заболевания. От них необходимо отличать медицинские правонарушения, которые связаны с ненадлежащим (чаще всего халатным, небрежным) выполнением обязанностей, неоказанием помощи больному без уважительной причины, получение незаконного вознаграждения, нарушение хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств, разглашение врачебной тайны, которая повлекла за собой моральные и физические страдания пациента.
